Verordnung ergotherapeutischer Leistungen

Wer kann Ergotherapie verordnen?

Ergotherapeutische Leistungen kann jede Vertragsärztin und jeder Vertragsarzt verordnen. Wenn Sie die Maßnahmen aufgrund Ihrer Fähigkeiten und Kenntnisse überwachen, leiten und beenden können, dann können Sie auch Ergotherapie verordnen. Diagnostische Maßnahmen nach § 41 (Ärztliche Diagnostik) der Heilmittel-Richtlinie können in eigener Durchführung erbracht oder durch Fremdbefunde belegt werden. Es gibt keine Einschränkung in der Richtung, dass bei bestimmten Diagnosegruppen nur bestimmte Facharztgruppen verordnen können. Beachten Sie aber bitte, dass bei Verordnungen mit den Diagnosegruppen PS 1 bis 5 eine (kinder- und jugend-)psychiatrische Eingangsdiagnostik gefordert wird.

Wo kann man nachlesen, was auf einer Verordnung stehen muss?

In der Heilmittel-Richtlinie ist genau festgelegt, welche Angaben eine vertragsärztliche Verordnung über Ergotherapie enthalten muss. Für alle diese Angaben finden sich auf dem Verordnungsblatt Muster 18 entsprechende Felder. Eine Übersicht finden Sie in unserer Broschüre „Rund um die Ergotherapie-Verordnung“, die Sie gerne kostenlos beim DVE anfordern können.

Welche Angaben sind besonders wichtig?

Neben den Daten, die für die Verwaltung/Abrechnung gebraucht werden (im oberen linken Feld als Patienten-Daten zu finden), sind einige Informationen für die Behandlung unbedingt erforderlich und somit als Pflichtangaben auf der Verordnung notwendig:

• Diagnosegruppe und Diagnose (ICD10-Ziffer und Nennung der Diagnose im „Klartext“)
• Leitsymptomatik und ggf. Spezifizierung des Therapieziels
• genaue Bezeichnung des Heilmittels (im Wortlaut, die Angabe „A1“ z. B. ist nicht ausreichend!)
• Anzahl und Frequenz der Leistung

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Was ist noch wichtig?

Jede Verordnung muss ein Kreuz enthalten, ob es sich um eine Erst- oder Folgeverordnung oder eine Verordnung außerhalb des Regelfalls handelt.

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls muss in jedem Fall eine Begründung unten links im dafür vorgesehenen Feld enthalten. Dies ist auch dann erforderlich, wenn eine Krankenkasse auf das Genehmigungsverfahren verzichtet hat.

Warum müssen Verordnungen vom Arzt korrigiert werden?

Aufgrund der „Prüfpflichturteile“ des Bundessozialgerichts (BSG) von 2009 und 2010 müssen die Heilmittelerbringer die Verordnung auf Vollständigkeit und Plausibilität prüfen. Maßstäbe dafür sind aus professioneller Sicht erkennbare Fehler und Übereinstimmung mit der Heilmittel-Richtlinie. Nach Auffassung des BSG ist eine korrekte Verordnung notwendige Voraussetzung für den Beginn der Behandlung und die Abrechnung der Leistungen.

Gemäß der Heilmittel-Richtlinie darf der Therapeut Änderungen nur nach Absprache mit dem Arzt vornehmen bei:

• Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
• Abweichung von der Frequenz
• Änderung des Behandlungsbeginns

Dies wird auf der Rückseite der Verordnung unten links dokumentiert. Alle anderen Änderungen sind vom Arzt vorzunehmen und durch eine erneute Unterschrift mit Angabe des Datums und Praxisstempel zu bestätigen. Die Verträge des DVE mit den Krankenkassen sowie schriftliche Zusagen einzelner Kassen sehen ggf. noch weitere Ergänzungs- und Änderungsmöglichkeiten vor.

Daher: Wenn eine ergotherapeutische Praxis mit der Bitte um Korrektur der Verordnung zu Ihnen kommt, ärgern Sie sich nicht und ändern Sie diese – soweit Sie darin noch Ihre Verantwortung für die Therapieentscheidung sehen. Eine Änderung der Formalien schützt Sie vor einem Regress und den Heilmittelerbringer vor der Verweigerung der Vergütung!

Richtgrößen, Regress, Vorab-Praxisbesonderheiten

Aufgrund stetig steigender Kosten bleiben die Heilmittelverordnungen im Fokus der gesetzlichen Krankenkassen. Verstöße gegen die Heilmittel-Richtlinie sowie unvollständig oder falsch ausgestellte Heilmittelverordnungen führen vermehrt zu Prüfanträgen der Krankenkassen.

Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Richtgrößen sind in Verträgen der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen geregelt. Um Patient/innen mit den medizinisch notwendigen Heilmitteln versorgen zu können, ist die Kenntnis der Richtgrößen, der Vorab-Praxisbesonderheiten und des langfristigen Heilmittelbedarfs wichtig. Die jeweils für Sie geltenden Richtgrößen finden Sie auf der Homepage Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung.

Die Verordnung von Ergotherapie ist für viele Patientengruppen erleichtert, da es seit Anfang 2013 die bundeseinheitlichen Listen mit den Diagnosen zu Praxisbesonderheiten und langfristigem Heilmittelbedarf gibt.

• Merkblatt G-BA
• Vereinbarung über Praxisbesonderheiten

Der DVE unterstützt Sie gerne dabei, Ihre Patienten wirtschaftlich mit Ergotherapie zu versorgen. Bitte wenden Sie sich an uns, wenn Sie Fragen haben oder Unterlagen brauchen.

• Merkblatt 14 b Langfristige Genehmigungen
  
• Merkblatt 30 Richtgrößen
• Merkblatt 60 Regresssicher verordnen

Heilmittel-Richtlinie

Die Heilmittel-Richtlinie (HMR) wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss entwickelt und dient der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln.

Der Heilmittelkatalog ordnet die Diagnosen den Diagnosegruppen zu und diesen dann jeweils die ergotherapeutischen Maßnahmen, die verordnet werden können. Auch legt der Heilmittelkatalog die Gesamtverordnungsmenge im Regelfall und die Höchstverordnungsmenge je Verordnung fest.

Ergänzt wird die Heilmittel-Richtlinie durch die Rahmenverträge des DVE mit den Krankenkassen bundesweit. In den Rahmenverträgen werden die Einzelheiten der Versorgung mit Ergotherapie geregelt; wichtige Bestandteile sind neben der Vergütungsvereinbarung die Fortbildungsverpflichtung (nicht überall) und die Leistungsbeschreibung.

In der Leistungsbeschreibung werden die Indikationen, die Ziele und die Behandlungsmethoden der vier ergotherapeutischen Maßnahmen näher beschrieben. Nur eine Behandlung, die im zeitlichen und inhaltlichen Umfang der Leistungsbeschreibung entspricht, kann mit den Krankenkassen abgerechnet werden.

• Heilmittel-Richtlinie
• Heilmittelkatalog
• Rahmenvertrag des DVE mit den Ersatzkassen
• Leistungsbeschreibung Ergotherapie

Störungsbilder/Diagnosen

Ergotherapie unterstützt und begleitet Menschen jeden Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind. Ziel ist, sie bei der Durchführung für sie bedeutungsvoller Betätigungen in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in ihrer persönlichen Umwelt zu stärken.

Hierbei dienen spezifische Aktivitäten, Umweltanpassung und Beratung dazu, dem Menschen Handlungsfähigkeit im Alltag, gesellschaftliche Teilhabe und eine Verbesserung seiner Lebensqualität zu ermöglichen. (DVE 08/2007)

Mögliche Diagnosen für die Verordnung von Ergotherapie kommen vor allem aus den Fachbereichen Neurologie, Orthopädie, Pädiatrie, Psychiatrie/Psychosomatik, Onkologie, Traumatologie/Chirurgie, Geriatrie, Rheumatologie.

Die Indikation für die Verordnung von Heilmitteln ergibt sich nicht aus der Diagnose allein, sondern nur dann, wenn unter Gesamtbetrachtung der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt eine Heilmittelanwendung notwendig ist.

Informationsmaterial/Ansprechpartner

• Heilmittel-Richtlinie
• Heilmittelkatalog Ergotherapie (in: 2. Teil der Richtlinie...)
• Rahmenvertrag des DVE mit vdek
• Leistungsbeschreibung ErgotherapieLeistungsbeschreibung Ergotherapie

Diese Broschüre können Sie als Arztpraxis kostenlos unter anfordern.

Ihre Ansprechpartner im DVE:
Bettina Kuhnert, Vorstand für Versorgung und Kostenträger
Yvonne Görmar, Referat Praxen
Telefon: 07248-9181-0